Come si cura oggi il piede torto

Piede Torto Congenito

Il metodo di Ponseti è ampiamente la modalità di trattamento più diffusa nel mondo. Le ragioni di questo straordinario successo sono la sua atraumaticità, la bassa invasività, il basso costo (che lo rende particolarmente apprezzato nei paesi in via di sviluppo), i soddisfacenti risultati estetici e funzionali (Fig. 4a; 4b).

(Fig. 4a): Piede torto congenito sinistro prima del trattamento

(Fig: 4b): Lo stesso piede dopo il trattamento sec. Ponseti (gessi correttivi e tenotomia percutanea del t. di Achille)

Cosa bisogna sapere

  • I gessi correttivi vengono rinnovati con cadenza generalmente settimanale
  • Il numero di gessi richiesto per ottenere la correzione varia da 4 a 7 in funzione della gravità della malformazione e del grado di corregibilità del singolo piede
  • Nel 90% circa dei piedi è necessario completare la correzione eseguendo la tenotomia percutanea del tendine di Achille
  • Alla rimozione del gesso post operatorio viene applicato un particolare tutore ortopedico ideato dallo stesso Prof. Ponseti (tutore di Mitchell – Ponseti). Esso è costituito da due scarpine rese tra loro solidali attraverso una barra metallica, regolabile in lunghezza, che consente di mantenere il piede torto nella ideale posizione di correzione di 60° di rotazione esterna e lieve dorsiflessione. Il piede normale viene mantenuto in una rotazione esterna di 30° (fig. 5).

(Fig. 5) Piede torto dx in rotazione esterna di 60°. Il piede normale è in rotazione esterna di 30°

Questo tutore, di aspetto forse indigesto, e la cui manifesta appariscenza contrasta con la bassa invasività del metodo Ponseti, si è dimostrato di assoluta importanza nel limitare il rischio che la buona correzione ottenuta al termine del trattamento possa progressivamente deteriorarsi, generando una recidiva della deformità. Tutta la letteratura concorda sul fatto che il mancato uso di questo tutore, o l’uso di tutori mono laterali (che non presentano la barra di correzione centrale), si associa ad un rischio di recidiva molte volte più elevato.

  • Il tutore dovrà essere mantenuto a tempo pieno (24/24 h) per 3-4 mesi dopo la rimozione dell’ultimo gesso
  • Successivamente il tutore verrà mantenuto durante la notte ed i sonnellini pomeridiani del bambino sino al 4° anno di età
  • Di regola non è richiesto l’uso di scarpe ortopediche (il bambino calzerà scarpe normali)

Eccezioni e criticità

I piedi torti non sono tutti uguali. Differiscono per grado di deformità e intrinseche caratteristiche di corregibilità.
Una piccola percentuale di piedi torti (circa il 10%) risponde molto bene al trattamento conservativo e non richiede la tenotomia achillea. Viceversa una altrettanto piccola percentuale di deformità molto severe (piedi torti cosiddetti atipici o “stiff – stiff”) può, seppure eccezionalmente, richiedere ancora oggi il ricorso ad una più estensiva chirurgia tradizionale.

Il rischio di recidiva

Anche nei casi venuti ad ottimale correzione sussiste un rischio di parziale di ricorrenza della deformità. Questa probabilità è complessivamente stimata nell’ordine del 10-15% e richiede una nuovo trattamento basato ancora una volta sulla applicazione di gessi correttivi (“recasting”) eventualmente associata ad una seconda tenotomia achillea.

Quando la recidiva si presenta dopo il 30° mese di età ed ha caratteristiche cosiddette “dinamiche” (è cioè principalmente imputabile ad un deficit dell’azione dorsiflettente e pronatoria dei muscoli peronieri) la tenotomia achillea può essere associata alla emitrasposizione laterale del tendine tibiale anteriore.

La tendenza della deformità a recidivare è da ricondursi alle stesse cause ed agli stessi fattori che l’hanno generata durante la vita fetale e non è precisamente quantificabile a priori.

Tuttavia è ben noto che la causa più comune di recidiva è la mancata aderenza al protocollo terapeutico. Morcuende ha osservato un indice di recidiva del solo 6% nei casi di assoluta aderenza al protocollo contro una incidenza addirittura dell’80% nei casi di abbandono del tutore.

Cosa possiamo ragionevolmente aspettarci

Nelle migliori condizioni, un trattamento iniziato precocemente e ben condotto, una collaborazione piena, consapevole ed informata dei genitori rendono molto probabile un risultato ampiamente soddisfacente sia sotto il profilo estetico che funzionale.

Possiamo ragionevolmente attenderci un piede con un corretto appoggio plantare al suolo e compatibile con l’uso di scarpe normali, oltre che un bambino in grado di svolgere tutte le attività ludiche e sportive proprie dell’età, senza che la sua malformazione congenita possa essere motivo alcuno di discriminazione.

E’ però doveroso ricordare che, particolarmente nelle deformità di grado severo, non è sempre ottenibile una vera normalizzazione del piede.

In questi casi si può infatti osservare un grado variabile di limitazione della dorsiflessione del piede, una tendenza alla marcia in lieve rotazione interna e una persistente ipotrofia dei muscoli del polpaccio. Inoltre nei rari casi (piedi atipici) in cui dovesse essere richiesta una ampia chirurgia correttiva a cielo aperto la correzione della deformità potrebbe associarsi ad un complessivo incremento della rigidità del piede ed alla insorgenza di disturbi funzionali nel lungo periodo.

Il piede torto tende inoltre naturalmente a recidivare. In alcuni casi potrà essere quindi necessario ripetere il trattamento con gessi correttivi (“recasting”) ed eventualmente associare un nuovo tempo chirurgico correttivo sotto forma tenotomia achillea ed emisplit del tendine del tibial anteriore, o più raramente di tradizionale release postero-mediale, in funzione della valutazione clinica del singolo caso.