il trattamento conservativo della Scoliosi

Scoliosi

 

La finalità del trattamento ortopedico è quella di contrastare la naturale progressione della deformità piuttosto che correggere, o addirittura azzerare, la deformità. Nessun trattamento conservativo è in condizione di ottenere infatti il riallineamento del rachide ed il successo terapeutico coincide con un efficace contenimento della deformità. Il ruolo della ginnastica medica, pur essendo questa largamente diffusa, è controverso. Non ne è stata infatti sinora dimostrata l’efficacia su basi di evidenza statistica. L’uso del busto ortopedico è invece universalmente riconosciuto quale valido strumento ortesico in grado di contenere la scoliosi, migliorando le forme più lievi o limitando l’aggravamento delle curve più severe. Trattandosi di uno strumento correttivo relativamente invasivo l’indicazione al busto ortopedico non viene generalmente posta se la scoliosi non esibisce almeno 20 gradi di deformità. Il busto ortopedico tradizionalmente in uso nella nostra scuola è il busto Milwaukee modificato dal compianto Prof. Sandro Agostini che, ancora negli anni 80’, propose una versione di più contenute dimensioni, priva di sostegno occipitale e mentoniera, e quindi più facilmente accettata dal giovane paziente (Fig. 1 e 2).

Fig.1: Scoliosi DL sin Correzione in busto "Agostini"

Fig.2: Busto ortopedico "Agostini"

Per limitare i disagi, ed i non infrequenti casi di abbandono del trattamento, ho recentemente adottato il “Providence Nighttime Brace”. Un originale busto ortopedico il cui uso è esclusivamente limitato alle ore notturne. Esso è indicato nelle scoliosi idiopatiche dell’adolescente di grado inferiore ai 35° Cobb, condizione questa che di fatto lo rende prescrivibile a più del 90% dei pazienti al momento della prima diagnosi di scoliosi. Il busto in oggetto, indicato per il trattamento ortopedico della scoliosi idiopatica dell’adolescente, presenta caratteristiche uniche ed innovative quali l’uso limitato alle sole ore notturne e le ottime potenzialità correttive della curva in busto. Il “Providence Nighttime Brace” è stato ideato dal dott. C.R. D’Amato e coll. (Department of Orthopaedic Surgery, Brown University School of Medicine, Providence, Rhode Island). Questo nuovo busto nacque quasi per caso testando la corregibilità preoperatoria della deformità scoliotica in pazienti candidati al trattamento chirurgico. Questi pazienti venivano posizionati supini su apposito telaio in plexiglas dotato di una griglia di fori ove era possibile applicare e modulare la spinta correttiva esterna collocata in corrispondenza dell’apice della deformità (Fig. 1). La notevole corregibilità, esibita dalle curve scoliotiche nelle suddette condizioni di correzione, spinse questi colleghi a produrre un busto ortopedico in materiale acrilico, confezionato su misura con tecnologia computer assistita (Computer aided design and manufacturing techniques: CAD / CAM technology), che fosse in grado di replicare le condizioni di correzione temporaneamente evidenziate sul predetto telaio correttivo (Fig. 3 e 4).

Fig.3: picture courtesy of Spinal Technology, Inc.

I brillanti risultati, ottenuti applicando quest’ originale busto correttivo, sono stati pubblicati sulla prestigiosa rivista internazionale di patologia vertebrale “Spine”( “Night-time bracing with the Providence brace in adolescent girls with idiopathic scoliosis”, Spine, 2001, Sep. 15, 26 (18): 2006-12).

Fig4: pictures courtesy of Spinal Technology, Inc.

I vantaggi di disporre di un efficace busto correttivo come il“Providence Nighttime Brace” , il cui utilizzo possa essere limitato alle sole ore notturne, sono evidenti. E’ infatti ben noto che la ridotta compliance del paziente verso un busto tradizionale e i danni in termine di immagine, di autostima e di percezione del sé che esso comporta nell’adolescente, generano una condizione di sofferenza psicologica che porta non raramente ad un uso discontinuo del busto se non all’abbandono del trattamento. L’efficacia correttiva del Providence brace è stata confermata da altri gruppi di lavoro che hanno pubblicato su riviste internazionali censite in Med Line.

Janicki JA et al. hanno eseguito uno studio prospettico comparativo e randomizzato relativo al trattamento di 48 scoliosi trattate con il TLSO e 35 scoliosi trattate con il Providence; tutti i pazienti sono stati valutati con follow-up minimo di 2 anni dopo il conseguimento della maturità scheletrica (“A comparison of the thoracolumbosacral orthoses and providence orthosis in the treatment of adolescent idiopathic scoliosis: results using the new SRS inclusion and assessment criteria for bracing studies”, J Pediatr Orthop, 2007 Jun; 27 (4):369-74). Il risultato fu che il busto Providence si dimostrò più efficace del TLSO nel prevenire la progressione della deformità e nel contenere il numero dei pazienti in seguito costretti a ricorrere al trattamento chirurgico.

Un’esperienza altrettanto positiva è riportata da un gruppo di studio di ortopedici finlandesi, T. YriÖnen et al. (“Effectiveness of the Providence Nighttime bracing in adolescent idiopathic scoliosis: a comparative study of 36 female patients”, Eur Spin J., 2006, Jul; 15 (7), 1139-43). In questa ricerca 36 casi di scoliosi idiopatica dell’adolescente trattati con il busto Providence (uso notturno) furono comparati con altrettanti casi di scoliosi trattati con il tradizionale Boston brace (uso continuativo nelle 24 ore). Non emergendo differenze significative nella percentuale di scoliosi evolute oltre i 5° a termine di trattamento, gli AA concludono che, a parità di efficacia, il Providence brace sia da preferire particolarmente nelle curve lombari e dorso lombari inferiori a 35° Cobb.

Sulla base di questi riscontri scientifici internazionali, a partire dall’autunno 2008 la scelta di questo busto ad uso part-time viene privilegiata per il trattamento della scoliosi idiopatica dell’adolescente. Gli incoraggianti risultati preliminari della nostra esperienza sono sovrapponibili a quelli riportati in letteratura internazionale.

 

Nessun busto ortopedico è però in grado di contrastare efficacemente una scoliosi intrinsecamente evolutiva o di grado già elevato alla prima diagnosi. Per questo un ruolo decisivo gioca la diagnosi precoce che, consentendo un intervento terapeutico appropriato e tempestivo, consente di limitare il numero di pazienti destinati alla correzione e stabilizzazione chirurgica della deformità scoliotica. Fortunatamente queste deformità maggiori (scoliosi “maligne”), la cui competenza ricade nell’ambito della chirurgia vertebrale, costituiscono una minoranza relativamente esigua della totalità delle scoliosi.

Fig.1: Scoliosi DL sin Correzione in busto "Agostini"